《鄂爾多斯市職工基本醫(yī)療保險管理辦法》政策解讀

一、職工的參保范圍是什么？

鄂爾多斯市境內(nèi)所有用人單位，包括行政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工個體工商戶及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。

二、職工基本醫(yī)療保險基金籌集方式和標(biāo)準(zhǔn)是什么？

職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行周期為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日為一個業(yè)務(wù)年度（以下簡稱業(yè)務(wù)年度），繳費(fèi)基數(shù)每年核定一次，年度內(nèi)不做調(diào)整。

(1)企業(yè)單位以上年度職工工資總額的7%繳納（含生育保險費(fèi)，繳費(fèi)比例為1%）；行政事業(yè)單位以上年度職工工資總額的6.4%繳納（含生育保險費(fèi)，繳費(fèi)比例為0.4%）。

(2)參保人員按照上年度工資收入2%的比例繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。

三、靈活就業(yè)人員怎么參加職工醫(yī)保

靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率為8%（不含生育保險費(fèi)），新參保的靈活就業(yè)人員只繳納參保登記之后業(yè)務(wù)年度剩余月數(shù)的醫(yī)療保險費(fèi)。

四、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶怎么計(jì)入？

在職職工個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入；退休人員個人賬戶以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照2%比例劃入個人賬戶。

五、職工基本醫(yī)保個人賬戶的支付范圍？

(1)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合有關(guān)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用；

(2)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；

(3)國家、自治區(qū)規(guī)定的可用個人賬戶支付的其他費(fèi)用。

(4)參保人員使用個人賬戶資金結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌資金不再予以支付。

六、職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍？

主要用于支付參?；颊咦≡?、緊急搶救、經(jīng)批準(zhǔn)的門診特殊慢性病和門診特殊用藥、普通門診統(tǒng)籌等符合有關(guān)政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

七、醫(yī)療保險繳費(fèi)年限怎么計(jì)算？

參加職工基本醫(yī)療保險的個人符合法定退休條件，并達(dá)到醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限，自辦理醫(yī)保退休后所在單位和個人均不再繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇。

2016年1月1日前在鄂爾多斯市以靈活就業(yè)人員身份參保且有實(shí)際繳費(fèi)記錄的人員累計(jì)繳費(fèi)年限按15年計(jì)算；2016年1月1日前以職工身份參保且有實(shí)際繳費(fèi)記錄的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限按20年計(jì)算；2016年1月1日后參保的人員累計(jì)繳費(fèi)年限按25年計(jì)算。參保人員的醫(yī)保轉(zhuǎn)移繳費(fèi)年限，組織人社部門認(rèn)定的視同繳費(fèi)年限均可作為醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定年限的，單位參保人員、靈活就業(yè)人員按照辦理醫(yī)保退休當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。補(bǔ)繳費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶，自補(bǔ)足余期費(fèi)用之日起按規(guī)定享受待遇。

八、職工醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定起付線以上的住院醫(yī)療費(fèi)用（不含生育醫(yī)療費(fèi)）按下列規(guī)定支付：

(1)參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，三次及三次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

(2)統(tǒng)籌基金一個自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為23萬元。

(3)門診緊急搶救費(fèi)用和日間手術(shù)費(fèi)用比照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

九、職工特殊疾病有哪些待遇？

參保人員患以下特殊疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用及在門診特殊用藥定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一個自然年度起付線300元，統(tǒng)籌基金支付比例95%，最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額共享。

十、職工特殊疾病的病種有哪些？

惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、紅斑狼瘡癥、尿毒癥期、血液透析、白血病、腦出血和腦梗塞并發(fā)后遺癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、股骨頭壞死癥、傳染性肝病、肝硬化、精神類疾病、血友病、再生障礙性貧血、多發(fā)性硬化、戈謝病、特發(fā)性肺纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、干燥綜合癥、骨髓增生異常綜合癥、原發(fā)性血小板增多癥、血小板減少性紫癜、肺泡蛋白沉積癥、重癥肌無力、肺動脈高壓、布氏桿菌病、視神經(jīng)脊髓炎。

十一、職工發(fā)生調(diào)動醫(yī)保怎么辦？

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，按有關(guān)規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，個人賬戶余額隨其醫(yī)療保險關(guān)系同時轉(zhuǎn)移，參保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

十二、那些醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍？

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。

十三、職工醫(yī)保生育保險待遇有哪些？

（一）生育醫(yī)療費(fèi)

參保職工因分娩、流產(chǎn)、節(jié)育或絕育手術(shù)、產(chǎn)前檢查在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險據(jù)實(shí)支付，與住院共用封頂線。男方參加我市生育保險，配偶未參加醫(yī)療保險，女方產(chǎn)生的分娩醫(yī)療費(fèi)用按照我市生育保險政策予以報(bào)銷。

（二）生育津貼

行政事業(yè)單位人員（行政事業(yè)單位其他人員身份，按企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率參保人員享受生育津貼）、靈活就業(yè)人員、失業(yè)代繳人員不享受生育津貼。企業(yè)參保女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼按照參保單位上年度在職職工月平均繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》的產(chǎn)假期計(jì)算發(fā)放。女職工生育產(chǎn)假期98天，剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假期15天；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假期42天。

企業(yè)參保男職工護(hù)理假期間享受生育津貼，生育津貼按照參保單位上年度在職職工月平均繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)10天護(hù)理假期計(jì)算發(fā)放。流產(chǎn)的，男職工不享受生育津貼待遇。

當(dāng)年新參保的企業(yè)單位參保職工生育津貼，以職工生育當(dāng)月單位在職職工平均繳費(fèi)基數(shù)作為生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）一次性分娩營養(yǎng)補(bǔ)助

參保女職工享受一次性分娩營養(yǎng)補(bǔ)助。流產(chǎn)的，補(bǔ)助400元；正常生育的，補(bǔ)助700元；剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)、多胞胎的，補(bǔ)助1300元。

十四、職工大額醫(yī)療保險基金怎么籌集？

職工大額醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，按業(yè)務(wù)年度繳納，在每年的7月底繳清，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，由用人單位和個人各承擔(dān)50元，靈活就業(yè)人員由個人繳納。退休人員不繳納職工大額醫(yī)療保險，辦理退休時一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的人員，不補(bǔ)繳職工大額醫(yī)療保險費(fèi)，退休后享受職工大額醫(yī)療保險有關(guān)待遇。

十五、職工大額醫(yī)療保險有哪些待遇？

參保人員當(dāng)年在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，符合基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的住院（含門診特殊病）醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，市內(nèi)治療的按照95%比例支付；市外治療的按照80%比例支付，最高支付限額10萬元。超門診統(tǒng)籌政策最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用，可由大額醫(yī)療保險依據(jù)有關(guān)文件予以支付。

參保人員在鄂爾多斯市范圍內(nèi)流動的，大額醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離鄂爾多斯市范圍的，大額醫(yī)療保險關(guān)系及待遇從調(diào)離之日起終止。

十六、施行時間

《細(xì)則》自2024年1月1日起施行。