一、背景及依據(jù)

為進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號），我局制定了《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）?！豆芾磙k法》進(jìn)一步明確了自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇保障、申報認(rèn)定、結(jié)算管理、服務(wù)管理，對進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)本級參保職工享受門診特殊慢性病待遇具有重要意義。

二、《管理辦法》主要內(nèi)容

（一）適用人群。參加自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員。

（二）門診特殊慢性病病種。自治區(qū)本級門診特殊慢性病共10個病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、病毒性肝炎、血友病、肺動脈高壓。不在上述范圍內(nèi)的原門診特殊慢性病病種，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障。

（三）門診特殊慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付比例和支付定額。參保人員在門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。門診特殊慢性病在統(tǒng)籌基金和大額保險基金支付范圍內(nèi)合并計(jì)算，一個年度內(nèi)最高支付限額30.5萬元。1000元以上3.5萬元（含3.5萬元）以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%；3.5萬元以上最高支付限額以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付90%。惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動脈高壓、血友病、病毒性肝炎在統(tǒng)籌基金和大額保險基金支付范圍內(nèi)合并計(jì)算，一個年度內(nèi)最高支付限額30.5萬元；肝硬化失代償期、帕金森病支付定額為8000元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡支付定額為6000元?；加猩鲜黾膊〉膮⒈Ｈ藛T可申報門診特殊慢性病待遇，患有兩種以上病種的可同時申報，審批通過后，執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）申報認(rèn)定和治療方案變更。自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇申報認(rèn)定和治療方案變更工作全部下沉至二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

參保人員向相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊慢性病審核責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對申報材料進(jìn)行審核備案。自治區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中心復(fù)核通過后，參保人員可憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》自愿選擇門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

參保人員因病情需要調(diào)整治療方案的，由審核責(zé)任醫(yī)師開具處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對處方進(jìn)行復(fù)核并加蓋公章。參保人員憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

區(qū)內(nèi)異地就診人員和已備案的跨省異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，可憑就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

（五）費(fèi)用結(jié)算。門診特殊慢性病費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格執(zhí)行國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超出上述規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

門診特殊慢性病費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，應(yīng)使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效憑證直接結(jié)算，個人自負(fù)部分由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，定期清算。在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。與門診特殊慢性病病種相關(guān)的藥品、檢查化驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材費(fèi)用，在病種定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按照支付比例予以支付。檢查化驗(yàn)費(fèi)，在參保人員接受治療的基礎(chǔ)上，在病種認(rèn)定的門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以報銷。

（六）規(guī)范服務(wù)管理。門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要制定門診特殊慢性病服務(wù)管理制度，規(guī)范服務(wù)行為，切實(shí)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。門診特殊慢性病定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員建立購藥臺賬，包括項(xiàng)目名稱、規(guī)格、劑量、價格等信息，購藥后需經(jīng)本人或家屬簽字確認(rèn)，臺賬需永久保存。無法建立電子臺賬的，應(yīng)建立紙質(zhì)臺賬。門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)門診特殊慢性病相關(guān)政策，審核責(zé)任醫(yī)師要掌握門診特殊慢性病范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序。審核責(zé)任醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實(shí)申報材料的真實(shí)性，嚴(yán)格按照藥品說明書和國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的限定使用條件確定用藥方案，并對審核結(jié)果和用藥方案承擔(dān)全部責(zé)任。

（七）執(zhí)行時間?！豆芾磙k法》自2022年10月1日起施行，凡與本辦法不符的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。國家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定。

政策原文：關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》的通知