人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知
人社部發(fā)〔2024〕11號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳(局)、財(cái)政廳(局)、衛(wèi)生健康委：
為加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，更好保障工傷職工權(quán)益，不斷提升工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)便捷度和工傷職工獲得感，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕35號(hào))和《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<人力資源社會(huì)保障信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動(dòng)方案>的通知》(人社部發(fā)〔2020〕83號(hào))要求，開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作。現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：
一、試點(diǎn)目標(biāo)
2024年4月1日，由各省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)(以下簡稱省)人力資源社會(huì)保障廳(局)選擇部分地市啟動(dòng)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，依托全國工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)(以下簡稱工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng))，實(shí)行試點(diǎn)地市人員持社會(huì)保障卡(含電子社?？?，以下統(tǒng)稱社?？?直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用。試點(diǎn)期限為一年。通過試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)地市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度基本定型，機(jī)制運(yùn)行較為順暢，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，當(dāng)?shù)毓毠さ目缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算需求得到初步滿足。
二、基本原則
(一)統(tǒng)一管理。堅(jiān)持就醫(yī)地統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。
(二)結(jié)算便捷。堅(jiān)持為工傷職工提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，工傷保險(xiǎn)基金支付部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))、輔助器具配置機(jī)構(gòu)(以下簡稱協(xié)議機(jī)構(gòu))按協(xié)議約定審核后支付。
(三)循序漸進(jìn)。堅(jiān)持住院費(fèi)用先納入，先期以異地長期居住(工作)和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中地區(qū)，協(xié)議機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進(jìn)直接結(jié)算工作。
(四)聯(lián)動(dòng)共促。堅(jiān)持參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)工作分工明確與責(zé)任共擔(dān)相結(jié)合，建立科學(xué)有效協(xié)同機(jī)制，提升管理服務(wù)質(zhì)量，確保工傷職工獲得高質(zhì)、便捷跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
(五)安全穩(wěn)健。堅(jiān)持工傷保險(xiǎn)基金以支定收、收支平衡，嚴(yán)格規(guī)范管理，合理使用基金，切實(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全可持續(xù)運(yùn)行和各項(xiàng)待遇支付。
三、明確異地就醫(yī)人員范圍
參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等工傷職工，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用直接結(jié)算。
(一)在參保省外居住(工作)半年(含)及以上，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。
(二)參保地醫(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，并符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的工傷職工。
四、明確異地就醫(yī)政策
(一)嚴(yán)格備案管理。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案并經(jīng)審核同意。異地長期居住(工作)工傷職工和跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由參保地所在省(以下簡稱參保省)統(tǒng)一規(guī)定。參保省應(yīng)引導(dǎo)異地長期居住(工作)工傷職工有序就醫(yī)，可合理設(shè)置變更或取消備案的時(shí)限要求，原則上不超過6個(gè)月。
(二)明確結(jié)算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地政策審核報(bào)銷。
(三)規(guī)范待遇政策。異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定;輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。
跨省異地長期居住(工作)人員在備案有效期內(nèi)異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行就醫(yī)地政策;確需回參保地并在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，可以在參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策?？缡‘惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工在備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
五、加強(qiáng)異地就醫(yī)管理
(一)合理布局異地協(xié)議機(jī)構(gòu)。各省應(yīng)按照合理布局、分步納入的原則，選擇工傷職工就醫(yī)需求較為集中，管理服務(wù)水平和信息化程度較高的地市開展試點(diǎn)。各省選擇確定開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)的地市數(shù)量，控制在本省地市總數(shù)的40%以內(nèi)。試點(diǎn)地市根據(jù)實(shí)際確定本市相應(yīng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并根據(jù)試點(diǎn)工作推進(jìn)情況逐步增加。試點(diǎn)期間，各省至少選擇確定一家協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)和一家輔助器具配置機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
(二)實(shí)施就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工相同的服務(wù)和管理，相關(guān)數(shù)據(jù)納入本地統(tǒng)計(jì)分析事項(xiàng)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，并將相關(guān)內(nèi)容在協(xié)議中予以明確。要加強(qiáng)基金支出管理，通過開展日常檢查、專項(xiàng)檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)目錄、標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，并將檢查結(jié)果充分運(yùn)用在協(xié)議續(xù)簽、月度結(jié)算等環(huán)節(jié)中。
六、規(guī)范異地就醫(yī)流程
(一)規(guī)范轉(zhuǎn)出流程。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務(wù)入口(以下簡稱全國統(tǒng)一服務(wù)入口)或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將線下收到的備案信息及時(shí)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)及時(shí)獲取。
(二)規(guī)范就醫(yī)流程。工傷職工辦理入院手續(xù)時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息，嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。對(duì)工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用，就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
(三)規(guī)范結(jié)算流程。工傷職工異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)行持社保卡直接結(jié)算，工傷保險(xiǎn)基金按項(xiàng)目付費(fèi)。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口和登錄兩種模式，支持各省完成費(fèi)用結(jié)算。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得篡改作假。
七、強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理
(一)明確資金管理方式。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分在各省間實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金初始額度確認(rèn)后按年調(diào)整，就醫(yī)費(fèi)用各省按季度全額清算。預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)基金支付金額及政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估后上報(bào)，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確定。預(yù)付金初始額度最晚于本通知印發(fā)之日起三個(gè)月內(nèi)撥付到位。
預(yù)付金來源于各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)基金。就醫(yī)地所在省(以下簡稱就醫(yī)省)可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金，用于支付參保地異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
(二)建立跨省綜合協(xié)調(diào)機(jī)制?？缡‘惖鼐歪t(yī)預(yù)付及清算資金由參保省與就醫(yī)省進(jìn)行劃撥。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》(見附件，以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程)要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。
試點(diǎn)期間，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部將通報(bào)各省預(yù)付金和清算資金按時(shí)撥付情況。對(duì)拖欠預(yù)付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可視情況向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出終止該參保省的直接結(jié)算業(yè)務(wù)。
(三)明確相關(guān)管理事項(xiàng)。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)等不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的暫付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
(四)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。異地就醫(yī)參保人員在各省工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)的就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置行為和相應(yīng)費(fèi)用納入就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金稽核、監(jiān)管和審計(jì)。參保地應(yīng)加強(qiáng)與就醫(yī)地溝通協(xié)調(diào)，建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機(jī)制，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點(diǎn)，實(shí)施費(fèi)用數(shù)據(jù)稽核，科學(xué)有效開展相關(guān)異地就醫(yī)管理工作。就醫(yī)地要盡可能提供便利條件，積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。人力資源社會(huì)保障部根據(jù)異地就醫(yī)工作進(jìn)展，以異地就醫(yī)大額費(fèi)用或疑難案例為重點(diǎn)，適時(shí)組織開展聯(lián)審互查，加大基金支出監(jiān)管力度。
八、加快工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)
(一)建設(shè)全國信息系統(tǒng)。人力資源社會(huì)保障部依托金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)，組織建設(shè)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)同辦理工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，確保備案、結(jié)算等信息跨機(jī)構(gòu)、跨層級(jí)傳遞，支持定期結(jié)算、清分工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)資金。
(二)加快信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接入。各省應(yīng)結(jié)合本省工傷保險(xiǎn)信息化情況，選擇接口或登錄模式接入工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，同時(shí)應(yīng)加快推進(jìn)省內(nèi)工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入，采取非人力資源社會(huì)保障部門結(jié)算通道方式的省份，根據(jù)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算總體要求，組織做好相關(guān)系統(tǒng)改造工作，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算信息協(xié)同共享。尚未實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，應(yīng)組織納入跨省異地就醫(yī)的協(xié)議機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)辦理，在2024年底前完成向接口模式的過渡。
(三)推進(jìn)社?？☉?yīng)用。各省要將社?？ㄗ鳛楣毠ぎ惖鼐歪t(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算憑證，對(duì)有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社保卡，建立跨省用卡服務(wù)機(jī)制。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。
(四)提高公共服務(wù)可及性。人力資源社會(huì)保障部將依托全國統(tǒng)一服務(wù)入口，為工傷職工提供方便、快捷的工傷異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、就醫(yī)結(jié)算明細(xì)查詢等服務(wù)。各省也應(yīng)借助本地線上、線下服務(wù)渠道，提高經(jīng)辦管理服務(wù)水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。
九、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。試點(diǎn)期間，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為落實(shí)國務(wù)院“跨省通辦”、人社信息化便民服務(wù)創(chuàng)新提升行動(dòng)的重要任務(wù)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)、攻堅(jiān)克難，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保按時(shí)完成任務(wù)。財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)款，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。各地各部門要認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)期間工作經(jīng)驗(yàn)成效，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)研究解決措施，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)，為適時(shí)擴(kuò)大直接結(jié)算人員范圍和費(fèi)用結(jié)算范圍奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
(二)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。要加強(qiáng)國家和省級(jí)異地就醫(yī)工作隊(duì)伍建設(shè)，特別是異地就醫(yī)人數(shù)集中的地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調(diào)動(dòng)協(xié)議機(jī)構(gòu)的積極性，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。
(三)做好宣傳引導(dǎo)。充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)信息、參保地報(bào)銷政策信息、跨省工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。
各省人力資源社會(huì)保障廳(局)要牽頭認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)工作情況，于試點(diǎn)結(jié)束前上報(bào)人力資源社會(huì)保障部。人力資源社會(huì)保障部適時(shí)牽頭開展試點(diǎn)評(píng)估，加強(qiáng)運(yùn)行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。工作推進(jìn)過程中遇到重大問題，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告人力資源社會(huì)保障部。
附件：工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
人力資源社會(huì)保障部
財(cái) 政 部
國家衛(wèi)生健康委
2024年1月12日
(此件主動(dòng)公開)
(聯(lián)系單位：人力資源社會(huì)保障部工傷保險(xiǎn)司)
附件
工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
第一章總則
第一條 為落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕35號(hào))等文件有關(guān)要求，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第三條 符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱協(xié)議機(jī)構(gòu))發(fā)生的無第三方責(zé)任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置(含更換，下同)等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結(jié)算。
第四條 參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的以下工傷職工，可以申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算：
(一)異地長期居住(工作)工傷職工：指在參保省外長期居住生活或被用人單位長期派駐至參保省外工作的工傷職工;
(二)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：指因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。
第五條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，通過全國工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)(以下簡稱工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng))，開展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算信息電子化傳遞。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口與登錄兩種接入模式。
第六條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。人力資源社會(huì)保障部負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，負(fù)責(zé)督促各省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)財(cái)政部門按規(guī)定及時(shí)撥付資金;省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(以下簡稱人社部門)負(fù)責(zé)完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作;省級(jí)以下人社部門按國家和本省要求做好跨省異地就醫(yī)相關(guān)工作。
第七條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分在各省間實(shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)基金。
第八條 各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務(wù)質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦合法、便民、及時(shí)、公開、安全。
第二章備案管理
第九條 工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行備案管理制。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請(qǐng)并依法告知結(jié)果。
第十條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，并分別收取以下材料：
(一)異地長期居住(工作)工傷職工：《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)(康復(fù))直接結(jié)算備案表》(見附件1)、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料;
(二)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)(康復(fù))直接結(jié)算備案表》、參保省規(guī)定的協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見;
(三)異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險(xiǎn)跨省異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表》(見附件2)，并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。
第十一條 異地長期居住(工作)工傷職工和跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期由參保省統(tǒng)一規(guī)定。參保省應(yīng)引導(dǎo)異地長期居住(工作)工傷職工有序就醫(yī)，可合理設(shè)置變更或取消備案的時(shí)限要求，原則上不超過6個(gè)月。
第十二條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為工傷職工辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫(yī)地開通的所有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用或輔助器具配置費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。
第十三條 工傷職工辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
跨省異地長期居住(工作)人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策。
第十四條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請(qǐng)，對(duì)于符合備案條件的，原則上應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢并告知申請(qǐng)人。對(duì)于備案材料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)正的材料;對(duì)于不符合備案條件的，應(yīng)將備案結(jié)論告知申請(qǐng)人。
接收備案申請(qǐng)信息的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時(shí)將辦理結(jié)果回傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第十五條 已完成異地長期居住(工作)備案的工傷職工，居住(工作)地等信息發(fā)生變更，或結(jié)束異地長期居住(工作)的，應(yīng)及時(shí)辦理備案信息變更或取消備案。
接收備案變更申請(qǐng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時(shí)將辦理結(jié)果上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第十六條 工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予直接結(jié)算。
第三章 就醫(yī)管理
第十七條 試點(diǎn)期間，各省應(yīng)按照合理布局、分步納入的原則，選擇40%以內(nèi)的本省地市開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)。試點(diǎn)地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際確定本市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各省至少要確定一家協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)和一家輔助器具配置機(jī)構(gòu)，各地可根據(jù)工作推進(jìn)情況逐步增加。
第十八條 工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)建立全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫，各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將確定后的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)名單及時(shí)上報(bào)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)依托國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)等全國統(tǒng)一服務(wù)入口，提供實(shí)時(shí)查詢服務(wù)。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫實(shí)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)并更新協(xié)議機(jī)構(gòu)庫。
第十九條 工傷職工在就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明身份，出示社?？ǖ扔行矸輵{證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用。
第四章 預(yù)付金管理
第二十條 預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省異地就醫(yī)工傷職工就醫(yī)費(fèi)用的資金，資金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年度工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年調(diào)整。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。
第二十一條 預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)基金支付金額并結(jié)合政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估后上報(bào)，由部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定生成《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》(見附件3)、《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》(見附件4)，各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級(jí)財(cái)政部門付款和收款。
第二十二條 每年1月底前，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，生成《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表》(見附件5)，出具《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》(見附件6)、《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》(見附件7)，通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)布。
第二十三條 年度調(diào)整時(shí)，就醫(yī)省應(yīng)收參保省預(yù)付金額度低于上年額度的，應(yīng)返還參保省相應(yīng)資金，返還資金列入本年度就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱前加注“*”。
參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。
第二十四條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。參保地省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款。省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型(預(yù)付金或清算資金)，完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成付款確認(rèn)時(shí)，應(yīng)在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)反饋付款銀行類別、交易流水號(hào)和交易日期等信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確，原則上各省應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。
第二十六條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)季度清算資金占預(yù)付金的比例。當(dāng)某一參保省的預(yù)付金使用率達(dá)到70%時(shí)，為黃色預(yù)警;預(yù)付金使用率達(dá)到80%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省可啟動(dòng)針對(duì)該參保省的預(yù)付金緊急調(diào)增流程。
第二十七條 當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時(shí)，就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在當(dāng)期清算簽章之日起3個(gè)工作日內(nèi)登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)付金額度調(diào)增申請(qǐng)。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，結(jié)合就醫(yī)省與參保省本期及往期清算資金量，對(duì)就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)增的額度進(jìn)行審核確認(rèn)，并向參保地和就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別下發(fā)《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》(見附件8)、《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》(見附件9)。
原則上就醫(yī)省每季度最多提出1次緊急調(diào)增申請(qǐng)，每次申請(qǐng)最高額度為本季度待與協(xié)議機(jī)構(gòu)月結(jié)金額的兩倍。
第二十八條 參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。
第二十九條 省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。
第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫付款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”明細(xì)科目，并在該明細(xì)科目下按照預(yù)付對(duì)方地區(qū)進(jìn)行明細(xì)核算，核算參保地區(qū)向就醫(yī)地區(qū)劃撥的跨省異地就醫(yī)預(yù)付資金。反映非省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解的本級(jí)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，參保地區(qū)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向就醫(yī)地區(qū)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的省本級(jí)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，以及參保地區(qū)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到退回的歸屬本級(jí)基金的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫收款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”“異地就醫(yī)清算資金”“異地就醫(yī)資金”明細(xì)科目，其中，“異地就醫(yī)預(yù)付金”“異地就醫(yī)清算資金”明細(xì)科目分別用于核算參保地區(qū)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集的異地就醫(yī)預(yù)付金、清算資金，“異地就醫(yī)資金”明細(xì)科目用于核算就醫(yī)地區(qū)接收參保地區(qū)劃撥的異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金。
第三十一條 部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。
第五章就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算
第三十二條 就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向協(xié)議機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。就醫(yī)費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)就住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)以及輔助器具配置費(fèi)用確認(rèn)工傷保險(xiǎn)基金支付金額的行為。
第三十三條 異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)和住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目(以下簡稱就醫(yī)地目錄)等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。
第三十四條 工傷職工到異地就醫(yī)(康復(fù))的，采用接口模式的省份，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時(shí)，再次核對(duì)身份信息和備案信息，通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在5個(gè)工作日內(nèi)將職工基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、臨床診斷、治療明細(xì)和結(jié)算等信息通過省級(jí)系統(tǒng)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
采用登錄模式的省份，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息。住院期間，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員按日將分割后的費(fèi)用明細(xì)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。出院時(shí)，再次核對(duì)身份信息和備案信息，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，工傷職工按照協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的《______省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》(見附件10)支付應(yīng)由本人支付的費(fèi)用。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算后5個(gè)工作日內(nèi)將全部結(jié)算信息上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
對(duì)于住院康復(fù)的工傷職工，原則上協(xié)議機(jī)構(gòu)還應(yīng)在出院結(jié)算前上傳康復(fù)方案至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十五條 工傷職工到異地配置輔助器具的，采用接口模式的省份，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息、備案信息和配置費(fèi)用核付通知單后提供配置服務(wù)。通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在5個(gè)工作日內(nèi)將配置費(fèi)用明細(xì)等結(jié)算信息通過省級(jí)系統(tǒng)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
采用登錄模式的省份，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息、備案信息和配置費(fèi)用核付通知單后提供配置服務(wù)。配置完成后，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，工傷職工按照協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的《______省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算單》支付超目錄或者超出限額部分的費(fèi)用。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算后5個(gè)工作日內(nèi)將全部結(jié)算信息上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十六條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)各協(xié)議機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核和對(duì)賬確認(rèn)，并與協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算。
采用接口模式的省份，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過省級(jí)系統(tǒng)完成費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)后，在每月20日前將月度結(jié)算信息及時(shí)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
采用登錄模式的省份，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)，工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)每月20日匯總上月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)情況，生成月度結(jié)算金額，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定，及時(shí)將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付金額撥付給協(xié)議機(jī)構(gòu)。
第三十七條 就醫(yī)地對(duì)于工傷職工住院治療(配置)過程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。
第三十八條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用、就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定予以扣除，并上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十九條 工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)費(fèi)用回參保地按參保地規(guī)定手工報(bào)銷。參保地手工報(bào)銷前，應(yīng)切實(shí)履行審查職責(zé)，核實(shí)工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復(fù)報(bào)銷。
第六章費(fèi)用清算
第四十條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指各省間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。
第四十一條 工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的費(fèi)用，于每季度次月21日自動(dòng)生成《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》(見附件11)、《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費(fèi)用清算表》(見附件12)、《_____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)支付明細(xì)表》(見附件12-1)、《_____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細(xì)表》(見附件12-2)、《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收費(fèi)用清算表》(見附件13)，各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各地區(qū)的上述清算信息，于每季度次月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。
第四十二條 部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每季度次月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》，生成《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》(見附件14)、《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》(見附件15)，在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)發(fā)布。
第四十三條 各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)接收《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》《____省(區(qū)、市)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》后，于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金。省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。
第四十四條 原則上，當(dāng)季跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個(gè)季度。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。
第七章信息管理
第四十五條 工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)由人力資源社會(huì)保障部組織建設(shè)。已實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng);尚未實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)省級(jí)集中的省份，通過登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務(wù)辦理，加快推進(jìn)工傷保險(xiǎn)省級(jí)系統(tǒng)整合建設(shè)，建立與協(xié)議機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通道，盡快向接口模式過渡。
第四十六條 社保卡是工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的身份憑證。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用。
第四十七條 人力資源社會(huì)保障部將依托國家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務(wù)入口，面向參保人提供參保工傷職工跨省異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、協(xié)議機(jī)構(gòu)查詢、工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)明細(xì)查詢等公共服務(wù)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳有關(guān)信息，確保工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)信息及時(shí)、準(zhǔn)確。
第八章稽核監(jiān)督
第四十八條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)保障工傷職工的權(quán)益。要指導(dǎo)和督促協(xié)議機(jī)構(gòu)按照要求提供服務(wù)，及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得篡改作假。
第四十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理投訴舉報(bào)并將結(jié)果告知投訴舉報(bào)人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行并上報(bào)。
第五十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)逐級(jí)上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費(fèi)用的真實(shí)性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險(xiǎn)基金行為。
第五十一條 部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點(diǎn)，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評(píng)審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭議及糾紛。
第五十二條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控和費(fèi)用審核，健全工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析。
第九章附則
第五十三條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第五十四條 各省級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程。
第五十五條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務(wù)網(wǎng)站、經(jīng)辦服務(wù)大廳等網(wǎng)站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫(yī)時(shí)使用。
第五十六條 《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程》中關(guān)于異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。
附件下載：
·附件1：工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表.doc
·附件2：工傷保險(xiǎn)跨省異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表.doc
·附件3：____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書.doc
·附件4：____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書.doc
·附件5：全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表.doc
·附件6：____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書.doc
·附件7：____?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金.doc
·附件8：____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書.doc
·附件9：____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書.doc
·附件10：___省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算單.doc
·附件11：全國工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表.doc
·附件12：?。▍^(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費(fèi)用清算表.doc
·附件12-1：____ 省(區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)支付明細(xì)表.doc
·附件12-2：____ 省(區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細(xì)表.doc
·附件13：____省(區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收費(fèi)用清算表.doc
